Il termine “vertigine” deriva dal latino “vertere” (ruotare) e corrisponde ad una illusoria sensazione di rotazione dell’ambiente esterno (vertigine oggettiva) o della propria testa (vertigine soggettiva). È bene tenere presente che la vertigine non è di per sè una malattia ma rappresenta semplicemente un sintomo il quale può essere generato da varie patologie, gravi oppure banali ma comunque diversissime tra loro.
INSTABILITÀ E ALTERAZIONE DELL’EQUILIBRIO
Tale sintomo è ben diverso dalla sensazione di vertigine. Infatti un paziente che lamenta un’ instabilità non percepisce alcuna rotazione, bensì lamenta un senso di insicurezza e di disequilibrio (assimilabile allo “stare in barca”) che compromettono la postura statica e la marcia.
Diagnosi
L’otorinolaringoiatra è nella stragrande maggioranza dei casi il primo specialista a cui viene richiesta una valutazione sul percorso diagnostico da intraprendere per un paziente affetto da vertigine o instabilità. Purtroppo nella pratica clinica quotidiana è riscontro frequente visitare pazienti che hanno già effettuato molteplici esami radiologici (risonanze magnetiche, TAC, radiografie cervicali, doppler TSA etc.) senza che essi siano mai stati sottoposti in precedenza all’esame cardine per lo studio del sintomo vertigine ovvero l’esame vestibolare.
ESAME VESTIBOLARE
Esame vestibolare con Video-OculoscopiaL’esame vestibolare è una valutazione fondamentale ed imprescindibile quando ci troviamo di fronte ad un soggetto che presenti o abbia presentato una sindrome vertiginosa. Tale valutazione viene eseguita facendo indossare al paziente degli occhiali particolari (occhiali di Frenzel) debolmente illuminati, o in alternativa mediante un sistema più sofisticato di Video-Oculoscopia all’infrarosso. In questo modo è possibile valutare su un monitor tutti i movimenti oculari, sia involontari (come il nistagmo) sia volontari (come i movimenti di inseguimento lento e quelli rapidi). L’esame viene effettuato con il paziente posto su un lettino prima con le gambe fuori e poi facendo assumere al paziente varie posizioni (sdraiato, sul fianco destro e sinistro, con la testa fuori dal lettino). L’esame vestibolare è spesso sufficiente per individuare la causa che ha scatenato la vertigine e molte volte, qualora la causa sia rappresentata dal distacco di piccoli “sassolini” nell’orecchio, chiamati otoliti, è possibile effettuare delle particolari manovre per riposizionare gli otoliti, ottenendo in tal modo la scomparsa definitiva della sintomatologia vertiginosa.
Come funziona il sistema vestibolare periferico?
Il complesso del labirinto osseo e membranoso rappresenta l’organo dell’orecchio interno il quale contiene sia i recettori deputati alla percezione uditiva sia quelli deputati al mantenimento del corretto equilibrio del corpo umano.
1) La porzione del labirinto anteriore è quella in cui è presente la coclea (chiocciola) la quale alloggia al suo interno i recettori uditivi.
2) Il labirinto posteriore invece è un insieme di strutture che ospitano i recettori per i movimenti del corpo ovvero cellule ultra-spcializzate nel captare ogni minimo spostamento del nostro corpo e in grado quindi di inviare al cervello questo messaggio di movimento. Complessivamente cinque strutture ben distinte vengono individuate nel labirinto posteriore:
- Sacculo
- Utricolo
- Canale semicircolare anteriore
- Canale semicircolare laterale
- Canale semicircolare posteriore
Cause
VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA
La vertigine parossistica posizionale benigna (anche definita come “canalolitiasi“) è una patologia caratterizzata da brevi crisi vertiginose che vengono di solito scatenate da movimenti della testa sul piano verticale e/o orizzontale. Essa rappresenta la causa in assoluto più frequente di vertigine.
Può manifestarsi in qualsiasi età ma risulta nettamente più frequente negli adulti-anziani mentre è pressochè eccezionale durante l’adolescenza. La malattia è causata dal distacco e dal successivo spostamento di piccoli frammenti solidi (otoliti) all’interno del liquido presente nell’organo dell’equilibrio. Tali frammenti liberi di viaggiare durante i vari spostamenti della testa causano una stimolazione esagerata sui recettori vestibolari i quali, a loro volta, trasmettono al cervello una sensazione (erronea) di movimento che si manifesta con il sintomo della vertigine. Attualmente l’unica causa accertata per questa patologia risulta essere un pregresso trauma cranico, mentre per tutti gli altri casi non si e’ ancora stabilita una genesi precisa. Mediante l’esame vestibolare si individuano il lato affetto ed il canale semicircolare implicato. Solo a questo punto sarà possibile eseguire alcune manovre terapeutiche atte a far migrare gli otoliti al di fuori della zona recettoriale (dal canale semicircolare verso l’utricolo) risolvendo così la sintomatologia vertiginosa. Oltre alle classiche manovre eseguite ambulatorialmente dallo specialista otorino a seconda del particolare canale implicato (manovra di Semont, manovra di Epley ecc.) esiste anche una manovra che il paziente può eseguire autonomamente a domicilio per favorire una più rapida risoluzione del quadro: manovra di Brandt-Daroff. Per quanto riguarda invece la terapia farmacologica essa si limita a contrastare i sintomi associati (nausea, vomito, ansia ecc.) ma tuttavia non risulta efficace nella risoluzione di questa tipologia di vertigine.
NEURITE VESTIBOLARE (DEFICIT VESTIBOLARE ACUTO)
Con il termine di “neurite vestibolare” si indica la perdita improvvisa della funzione di uno dei due organi vestibolari periferici. Questa condizione rappresenta la seconda causa più frequente di vertigine. Vi è ancora un certo disaccordo riguardo a quale sia la causa scatenante tale perdita di funzione. La teoria più accreditata è quella secondo cui un’infezione virale acuta colpisca il nervo dell’equilibrio di un lato causando in tal modo uno squilibro tra il sistema di destra e quello di sinistra. Un’ipotesi alternativa è quella per cui un evento ischemico sarebbe alla base del danno al nervo dell’equilibrio.
In realtà entrambe le teorie sembrano essere suffragate da solidi elementi e non si escludono a vicenda. Logico pensare che nel giovane sia più probabile un’origine virale mentre nell’anziano possa essere più frequente quella ischemica. A prescindere dal fattore causale, la terapia cortisonica garantisce risultati ottimali già nelle prime ore di trattamento mentre successivamente andrà intrapreso un percorso di riabilitazione vestibolare. Si stima che con un trattamento adeguato circa il 50% dei pazienti guarisca completamente dopo 3 mesi, il 75% dopo 6 mesi.
LA VERTIGINE VASCOLARE
Per vertigine vascolare si intende qualsiasi manifestazione vertiginosa derivante da una ridotta perfusione degli organi vestibolari all’interno dell’orecchio e/o nel sistema nervoso centrale.
Il tipico paziente che presenta tale forma di vertigine è anziano, affetto da ipertensione, diabete, dislipidemia, vasculopatico. Di solito gli episodi di vertigine sono di breve durata (alcuni secondi o pochi minuti) e spesso accompagnati da una riduzione della vista o da un calo della forza di un arto. La diagnosi è sostanzialmente clinica (importante è l’anamnesi e l’esame clinico-vestibolare) ma viene avvalorata da esami alcuni esami radiodiagnostici (doppler TSA; angio-RMN etc.). La terapia di questo tipo di vertigine è prettamente farmacologica e si avvale di farmaci vasoattivi, antitrombotici e regolatori del flusso ematico.
VERTIGINE CERVICALE
La vertigine cervicale è di solito la conseguenza di traumi cranici o colpi di frusta. Di solito questa vertigine tende a manifestarsi durante movimenti della testa attorno al proprio asse (ovvero girando verso destra o verso sinistra il capo). In seguito a tali movimenti si può percepire una vertigine oggettiva o soggettiva. Normalmente non sono associate turbe dell’udito mentre è possibile in qualche caso percepire dolore all’orecchio.
Non è invece implicata nell’insorgenza della vertigine la cosidetta “cervicale” ovvero la comune artrosi delle vertebre cervicali che solo nelle sue forme più avanzate può dare luogo ad una sensazione di instabilità posturale.
MALATTIA DI MENIERE
La malattia di Menière è una patologia dell’orecchio interno caratterizzata da una sintomatologia vertiginosa associata a disturbi dell’udito quali ipoacusia, acufene, sensazione di orecchio ovattato. Nella maggior parte dei casi è monolaterale.
Benché non sia stata ancora definito il reale meccanismo patogenetico, la causa all’origine di tale malattia sembrerebbe essere un aumento del volume dell’endolinfa, il liquido racchiuso all’interno delle strutture dell’orecchio interno. L’aumento di volume endolinfatico causa un complessivo aumento della pressione all’interno dell’orecchio con conseguente danno sulle cellule uditive e vestibolari.
La terapia farmacologica si avvale di diuretici (per aumentare l’escrezione dei liquidi corporei) e di vari cortisonici. Solo in casi particolari di pazienti refrattari a tutte le terapie di prima linea si può ricorrere ad un’iniezione intratimpanica di gentamicina (antibiotico ototossico) per inibire in modo definitivo il sintomo della vertigine.
DIZZINESS SOGGETTIVO CRONICO
Con questo termine si individua una condizione di instabilità che di solito è presente durante tutto il giorno senza alcun sintomo di vertigine. Tale senso di insicurezza posturale è molto frequente nel periodo post-critico di alcune malattie come la vertigine parossistica posizionale benigna o la neurite vestibolare.
Talora disagio e insicurezza nell’equilibrio si riscontrano anche nella vestibolopatia emicranica e nella insufficienza vertebro-basilare cronica.
Se tale sintomatologia è mal precisata dal paziente e viene riferita come permanente per lungo tempo deve far nascere il sospetto che sia di natura psicogena (stress psichico, attacchi di panico, ansia generalizzata).
NEURINOMA DEL NERVO ACUSTICO
ll neurinoma del nervo acustico (più correttamente “schwannoma dell’ottavo nervo cranico”) rappresenta una neoplasia benigna che si sviluppa da alcune cellule (“cellule di Schwann”) del nervo dell’equilibrio in uno spazio anatomico denominato angolo ponto-cerebellare.
Il sintomo principale è l’ipoacusia monolaterale seguita dall’acufene anch’esso monolaterale.
In una percentuale di casi inferiore possono essere presenti episodi di vertigine o più comunemente un disequilibrio che risulta più frequente con l’accrescersi delle dimensioni del tumore.
Una volta posta la diagnosi di certezza mediante la valutazione radiologica (con TC dell’orecchio e RMN dell’encefalo), la gestione terapeutica di tale patologia andrà accuratamente programmata a seconda dell’età del paziente e delle dimensioni della lesione.
VERTIGINE EMICRANICA
In un soggetto affetto da emicrania oltre alla cefalea è possibile osservare sintomi vertiginosi. Infatti secondo le teorie più accreditate il meccanismo di vasocostrizione-vasodilatazione alla base della cefalea emicranica sarebbe in grado di causare anche un’alterazione del sistema vestibolare periferico.
La vertigine emicranica può presentarsi durante l’attacco di cefalea. In tal caso prende il nome di vertigine emicranica associata, e la diagnosi risulta piuttosto agevole.
Al contrario in alcuni casi la vertigine insorge in modo isolato rispetto alla cefalea. Tale situazione prende il nome di vertigine emicranica equivalente poiché il sintomo vertiginoso sostituisce in toto quello cefalgico. Quest’ultima eventualità ovviamente può creare maggiori difficoltà diagnostiche per il medico esaminatore.
VERTIGINE POST-TRAUMATICA
Una vertigine può insorgere spesso in seguito a traumatismi subiti da un paziente. Di qualunque natura di trauma si tratti esso può provocare disturbi vertiginoso-posturali sia per un danno all’orecchio interno sia per un danneggiamento all’ottavo nervo cranico. Nel caso del trauma cranico si potranno osservare una ferita penetrante, una frattura dell’osso temporale, una contusione labirintica, una fistola perilinfatica. Spesso dopo un trauma cranico si presenta la comparsa di ipoacusia e vertigini pur senza che sia riscontrabile una qualche frattura ossea né alterazioni otoscopicamente visualizzabili. Nel caso del colpo di frusta è ipotizzabile la genesi di una ischemia labirintica transitoria conseguente all’iperestensione e successiva flessione del collo. In altri casi il colpo di frusta può anche causare una vera e propria emorragia labirintica per danneggiamento dell’arteria vertebrale. Più rara ma comunque possibile la dissecazione dell’arteria vertebrale per schiacciamento contro il processo trasverso della settima vertebra cervicale (C7). Il barotrauma rappresenta una terza possibile fonte di vertigine (con o senza sordità improvvisa associata). Uno schiaffo, una esplosione (specie in ambienti chiusi), l’atterraggio e il decollo nei viaggi aerei, l’attività subacquea sono tutte possibili cause di barotrauma auricolare.
