Il russamento e le apnee del sonno

Si definisce apnea una cessazione del flusso d’aria causata da un restringimento o da una chiusura completa delle vie aeree superiori.

SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

Collasso del palato molle e della base lingua
con ostruzione del flusso aereo in posizione
supina.

Diagnosi

Una volta posto il sospetto di OSAS, il paziente deve essere correttamente esaminato per definire con certezza la diagnosi e il grado di gravità delle apnee. Esistono una serie di esami e valutazioni che aiutano ad inquadrare nel migliore dei modi la condizione di ogni paziente.

POLISONNOGRAFIA

La polisonnografia è un esame non invasivo che non presenta controindicazioni il quale attraverso la registrazione di numerosi parametri (russamento, apnee, ipopnee, movimenti del corpo, movimenti del torace e dell’addome, ossigenazione del sangue, frequenza del battito cardiaco) consente di rilevare la presenza e di oggettivare la gravità delle alterazioni respiratorie durante il sonno. L’esecuzione della polisonnografia avviene in ambito domiciliare in modo da riprodurre il sonno e i fenomeni a esso correlati nelle condizioni più abituali e fisiologiche. L’apparecchio per lo studio del sonno viene posizionato sul paziente il pomeriggio prima della notte in esame, dopo la visita specialistica. Di solito si consiglia al paziente di presentarsi vestito con abiti comodi e comunque con maglietta intima, sopra la quale verranno posti i sensori. Il paziente, una volta posizionato il registratore e relativi sensori, non deve svolgere attività fisiche pesanti ma può comunque continuare le comuni attività come, ad esempio, guidare l’auto.

VISITA OTORINOLARINGOIATRICA

Permette di riconoscere la presenza di anomalie anatomiche correlabili alla sindrome:

• ostruzione nasale cronica
• macroglossia
• ipertrofia tonsillare
• aumento della circonferenza del collo
• retrusione mandibolare
• posizione bassa dell’osso ioide

MANOVRA DI MULLER

E’ un esame eseguito con il paziente sveglio e ha il vantaggio di essere di breve durata oltre che ben tollerato. Consente di effettuare una valutazione statica e dinamica delle prime vie aeree mediante l’utilizzo di uno strumento flessibile collegato ad un monitor. Fornisce indicazioni utili sulla sede ed il grado di collasso delle pareti del faringe. Tuttavia esso non fornisce informazioni riguardo all’eventuale implicazione all’evento ostruttivo da parte del segmento base lingua-epiglottide. Per tale motivo deve sempre essere integrato da altri accertamenti.

SLEEP ENDOSCOPY

Si tratta di una valutazione endoscopica condotta in sala operatoria durante un sonno indotto farmacologicamente. Ha una durata di pochi minuti e consente di osservare direttamente le varie sedi anatomiche e stabilire i relativi livelli di ostruzione durante il passaggio dell’aria. Ricreando una condizione del tutto identica a quella del sonno fisiologico questa metodica rappresenta l’esame più attendibile e preciso per lo studio delle apnee notturne. Grazie a questa procedura è inoltre possibile studiare in modo efficace anche il segmento base lingua-epiglottide.
L’esame è svolto di solito in regime di day-hospital senza quindi necessitare il ricovero ospedaliero.

Terapia

Una volta posta la diagnosi di certezza di OSAS sarà opportuno instaurare un iter terapeutico adeguato per ogni signolo paziente in questione.

1. Terapia medico-comportamentale che prevede di adottare alcune norme e terapie:
   • calo ponderale (se paziente in sovrappeso)
   • terapia farmacologica dell’ostruzione nasale
   • terapia del reflusso gastro-esofageo
   • abolizione di alcool
2. Terapia strumentale-protesica si avvale di speciali strumenti da applicare durante le ore notturne:

• N-CPAP

E’ la terapia ventilatoria per via nasale a pressione positiva continua che rappresenta il miglior trattamento in termini di risultati per l’OSAS di grado medio-lieve. Tale trattamento purtroppo non è bene accettato in molto pazienti.

Paziente con dispositivo n-CPAP.

• MAD (mandibular advancement device)

Si tratta di dispositivi orali da applicare sui denti durante la notte che provocano un avanzamento mandibolare graduale, con il risultato di un aumento del tono della muscolatura linguale. Si ottiene così una netta riduzione del collasso linguale durante la posizione supina.

 

MAD posizionato a livello delle arcate dentali.

3. Terapia chirurgica che ha la finalità di modificare la struttura della via aerea rimuovendo le anomalie morfologiche responsabili dell’ostruzione:

CHIRURGIA NASALE

Una ostruzione a livello delle fosse nasali è una condizione costantemente presente nei pazienti affetti da russamento ed apnee notturne. Una buona chirurgia nasale migliorando la qualità del sonno riduce in modo significativo sia il russamento che la sonnolenza diurna.

La chirurgia nasale consiste a seconda dei casi di:

• turbinoplastica (mediante Radiofrequenze)
• settoplastica

CHIRURGIA OROFARINGEA

Consiste nel rimodellamento dell’area del palato molle ed dell’orofaringe in quanto il collasso di queste zone risulta determinante nel causare apnee e russamento notturno per cui una corretta chirurgia di queste sedi garantisce ulteriori benefici al paziente. Si differenziano interventi mini-invasivi ed interventi invasivi.

Tecniche mini-invasive

L’utilizzo di radiofrequenze, previa anestesia locale, si è dimostrato un ottimo trattamento per ridurre il russamento e la sonnolenza diurna. Infatti l’applicazione di questa tecnica oltre che per i turbinati nasali può essere adottata anche per la riduzione volumetrica di palto molle, tonsille e base linguale. Tale procedura non provoca diffusione termica od elettrica ai tessuti circostanti l’area trattata, evitando di surriscaldare o ustionare le mucose, ma provocandone la denaturazione: il tempo di emissione è di soli pochi secondi (10-15 secondi). Durante le 24 ore successive il paziente puà avvertire un lieve bruciore alla gola, che in genere si risolve rapidamente e spontaneamente.

Tecniche invasive

Una tecnica chirurgica ancora più efficace è la faringoplastica. Il chirurgo in questo caso va ad agire sulla muscolatura dei pilastri palatini ed effettua la trasposizione supero-laterale del muscolo palato-faringeo. L’effetto è quello di un ampliamento stabile dello spazio faringeo ed una stabilizzazione della parete laterale della faringe.

Altra possibilità è quella della riduzione della base linguale che risulta utile in quei pazienti che presentano un’ostruzione retrolinguale con macroglossia evidente. E’ un intervento che necessita una cervicotomia (incisione del collo) e una tracheostomia temporanea.

Negli ultimi anni la chirurgia delle apnee ha iniziato ad avvalersi del contributo della tecnologia robotica. Prende il nome di Trans Oral Robotic Surgery la tecnica di riduzione della base linguale mediante i raffianti movimenti del braccio robotico che consente di operare per via esterna attraverso la bocca senza dover praticare incisioni del collo.

Riduzione volumetrica del palato molle mediante radiofrequenze.

Chirurgia robotica trans-orale.

Le apnee del sonno nel bambino

La sindrome delle apnee del sonno (OSAS) presenta classicamente due picchi di incidenza:

1. uno nella prima infanzia (2-6 anni)
2. uno nell’età adulta (40-60 anni)

Va comunque sottolineato che a differenza dell’adulto, una cattiva qualità del sonno nel bambino determina una condizione di iperattività simile a quella che caratterizza il disturbo di disattenzione.

Attualmente si stima che circa il 2-3% della popolazione pediatrica sia affetta da OSAS e che una percentuale ancora maggiore di bambini (8-27%) presenti un russamento abituale.

CAUSE

Dal punto di vista eziopatogenetico, il principale fattore determinante la sindrome OSAS nel bambino è rappresentato dall’ipertrofia adeno-tonsillare. Altro elemento che sembra associarsi a tale disturbo nel bambino è il sovrappeso. Rispetto ad un recente passato in cui il bambino con OSAS si presentava generalmente sottopeso e di bassa statura, vi è ora un numero crescente di bambini sovrappeso o obesi.

Pari attenzione meritano le anomalie dento-facciali. Si tratta di una condizione estremamente frequente.

DIAGNOSI

Si può affermare che la diagnosi di OSAS nell’età pediatrica è nettamente più difficile da porre che nell’adulto. La valutazione del bambino con sospetta OSAS deve quindi comprendere una accurata anamnesi e un esame obiettivo specifico alla ricerca di tutti quesi fattori di rischio descritti. Il solo esame obiettivo comunque non è mai sufficiente per porre una diagnosi definitiva di OSAS per la quale è imprescindibile l’apporto strumentale. L’indagine gold standard è infatti rappresentata dalla polisonnografia.

TERAPIA

L’intervento di adeno-tonsillectomia rimane la terapia di prima linea per l’OSAS in età pediatrica, sia nei bambini altrimenti sani sia in quelli che presentano comorbidità. Anche in tali casi, infatti, la chirurgia adenotonsillare, pur non risolvendo tutti i fattori patogenetici, migliora la pervietà delle vie aeree superiori e riduce la severità dei sintomi.

La “tonsillectomia classica extracapsulare” mediante dissezione a freddo è la procedura standard per la maggior parte dei chirurghi. Negli ultimi due decenni, comunque la tecnologia ha messo a disposizione una varietà di strumenti (coblazione, bisturi a ultrasuoni, vari tipi di laser) il cui impiego trova giustificazione in un maggiore controllo del sanguinamento e del dolopre post operatorio.

L’opinione generale è che le techiniche di dissezione a “caldo” comportino un rischio maggiore di sanguinamento postoperatorio rispetto alle tecniche a “freddo”. Per quanto riguarda la coblazione, in letteratura è riportato che riduce il dolore postoperatorio favorendo un più rapido ritorno ad una dieta normale e alle regolari attività quotidiane.

Un elevato interesse negli ultimi anni si è generato intorno alla tonsillectomia parziale o subtotale denominata più tecnicamente come “tonsillotomia”. Questo intervento consiste nella rimozione della maggior parte del tessuto tonsillare, preservando l’integrità della capsula sottostante. Il residuo tonsillare protegge la muscolatura faringea dal trauma chirurgico riducendo il dolore e il rischio di sanguinamento post operatorio. Ovviamente tale intervento presuppone un rischio di recidiva di ipertrofia del tessuto tonsillare residuo durante i mesi successivi all’operazione.

La terapia ortodontica, intesa come applicazione di dispositivi intra-orali volti a modificare le caratteristiche anatomo-funzionali sfavorevoli quali la postura mandibolare e i rapporti fra la lingua e il palato molle, è di impiego routinario nell’adulto ma ha un’applicazione ancora limitata nel bambino. Va notato come non vi sia ancora un accordo sul timing del trattamento ortodontico. Sebbene il picco di OSAS pediatrica sia tra i 3 e 6 anni di età, l’abituale trattamento ortodontico si colloca attorno agli 11 anni. Inoltre non è ancora stato definito se tale trattamento debba precedere o seguire l’adenotonsillectomia.